Sila berikan maklumat anda di bawah:-

Nama: (Nama spt di dalam kad pengenalan)

No. Kad Pengenalan Baru: 

No. Kad Pengenalan Lama: 

Tarikh Lahir: (hari/bulan/tahun)(01/01/01)

Pekerjaan: 

Alamat surat menyurat: 

Poskod: Bandar: 

Negeri: Luar MalaysiaPerlisKedahPulau PinangPerakSelangorWilayah PersekutuanNegeri SembilanMelakaJohorPahangTerengganuKelantanSabahSarawak

Sila nyatakan Negeri jika luar daripada Malaysia: 

Negara: MalaysiaBruneiSingapuraIndonesiaThailandLain - lain

Sila nyatakan Negara jika lain seperti yang di atas. 

No. Tel: Jantina : Pilih Salah SatuLelakiWanita

Taraf Perkahwinan: Pilih Salah SatuKahwinBujangBangsa: 

Email (jika ada) : 

Butir Penama Kedua/Waris

Nama: 

No. Kad Pengenalan: 

Hubungan: 

Butir Penaja ( sila rujuk pada ruangan AHLI, anda dinasihatkan mencari penaja yang berhampiran dengan kawasan anda, jika tidak sila isikan ruangan Nama sebagai ROSLI BIN MAT NASIR  dan NPB adalah 055102)

Nama: 

NPB (No. Ahli EEM): 

Pengakuan

1. Saya mengaku bahawa butir - butir berikut adalah benar dan lengkap
2. Saya bersetuju untuk menjadi pengedar dan mematuhi undang - undang dan peraturan Era Edar Marketing Sdn. Bhd.
3. Saya juga memahami bahawa keahlian ini bukanlah secara automatik. Saya hanya akan menjadi ahli Era Edar Marketing Sdn. Bhd. setelah yuran sebanyak RM 50.00 diterima oleh pihak Era Edar Marketing Sdn. Bhd. dan tidak akan dikembalikan.(Seandainya permohonan anda diluluskan). 
 

Sila poskan borang ini dan yuran sebanyak RM 50.00 itu dalam bentuk wang pos atau postal order atau cek atas nama ROSLI BIN MAT NASIR Alamat:-  NO.5 Lot 391 Lrg Kg tengah 5 Jln Gombak Bt 6 3/4, 53100.GOMBAK  SELANGOR Jika permohonan anda terdapat butir penaja selain ., sila berurusan dengan penaja tersebut dan syarikat tidak akan bertanggung-jawab seandainya berlaku apa - apa kesulitan atau apa jua masalah yang timbul. Permohonan anda hanya akan diproses setelah syarikat mendapat bayaran daripada penaja anda.